Las historias clínicas son una herramienta vital para el quehacer de cualquier profesional de la salud, tanto a nivel asistencial como docente, de investigación o de gestión. Actualmente, se encuentran en su gran mayoría en papel y por ende tienen múltiples desventajas. Las historias clínicas electrónicas presentan potenciales beneficios más allá de cubrir las carencias de su similar en papel. Sin embargo, a pesar de dichas ventajas, aún persisten obstáculos y controversias en relación con ellas. La continuidad de la información en todos los puntos de cuidado asistencial y los sistemas de soporte para la toma de decisiones son parte de las características más deseables de este tipo de aplicativos.
Normatividad de la Historia Clínica en Colombia
La Resolución 1995 de Julio 8 de 1999 expedido por el Ministerio de la Salud, es uno de los documentos más importantes a la hora de referirnos a las historias clínicas, ya que en él se consolidan los aspectos más importantes en relación con este tipo de documento que hoy en nuestro país se maneja en muchas instituciones de forma física y que de acuerdo a la Ley 1438 de 2011 expedida por el Congreso de la Republica de Colombia, este modelo de historia clínica debe ser relevado por un modelo de historia clínica electrónica, a partir de Enero del 2014.
Según el Artículo 1 de esta última ley, la definición de Historia Clínica es la siguiente: “La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”
Las características de una historia clínica
Las características básicas son:
- Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
- Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
- Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
- Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
- Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
Que es la historia clínica electrónica?
Durante el proceso de atención sanitaria, independientemente de quién la realice y dónde se preste dicho servicio, se genera información que suele ser almacenada en un repositorio denominado historia clínica. Con frecuencia, dicha denominación se utiliza de forma intercambiable con diferentes términos tales como ficha clínica, registro médico, expediente clínico, expediente médico o prontuario médico. Todos estos términos son utilizados para referirse al conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. La historia clínica está constituida por documentos, tanto escritos como gráficos, que hacen referencia a los episodios de salud y enferme-dad de esa persona y a la actividad sanitaria que se genera con motivo de esos episodios (Carnicero, 2003).
Las principales funciones que deben cumplir las historias clínicas
Las funciones que debe cumplir las historias clínicas, pueden encontrarse en los siguientes cinco dominios (Carnicero, 2003):
- Asistencial: es la principal en cualquier registro médico. La historia clínica es el repositorio donde se almacena la información del paciente (se registra todo lo actuado por el equipo de salud) con el fin de asegurar la continuidad en su proceso de atención.
- Docente: sirve como fuente de información para el aprendizaje de casos clínicos cuando refleja adecuadamente el proceso asistencial.
- Investigación: tanto clínica como epidemiológica, ya que es una importante fuente de datos para la elaboración de análisis y estudios retrospectivos tanto a nivel individual como poblacional
- Gestión: tanto clínica como administrativa, pues sirve como so-porte para la facturación de actos médicos y su manejo administrativo. También es útil en la evaluación y administración de los recursos sanitarios y la calidad de servicios brindados. Legal: como constancia de la conducta y diligencia de la asistencia prestada.
Respecto al formato, se observa que las historias clínicas en papel suelen encontrarse poco estructuradas (es común que sean muy personales) y con falta de organización y uniformidad. El papel aumenta la probabilidad de extravío de partes de la historia clínica, así como el archivado parcial o erróneo. Se deterioran con el tiempo y consumen mucho espacio físico y recursos para su almacenamiento y manipulación.
El antes! de las historias clínicas
El ahora de las historias clínicas
¿Qué es y para qué sirve una historia clínica electrónica?
Existen muchos términos relacionados con el concepto de historia clínica electrónica entre los que figuran registro médico electrónico, registro médico computarizado y ficha clínica electrónica (Hayrinen, Saranto y Nykanen, 2008). Si bien todos ellos son utilizados indistintamente, se pueden encontrar algunos reportes que diferencian al registro médico electrónico (Electronic Medical Record o EMR) del registro de salud electrónico (Electronic Health Record o EHR), en donde se plantea que el primero es el que está circunscrito a una sola institución y el segundo integra toda la información de un paciente más allá de una sola institución (Marietti, 1998).
